היעלמות מסמכים רפואיים בתביעת רשלנות רפואית

הוגשה תביעת רשלנות רפואית בזריקת אפידורל בלידה, במקרה חמור בו נגרם לעובר שיתוק מוחין בעקבות הזריקה:
התביעה נדחתה על ידי בית המשפט המחוזי והוגש ערעור לבית המשפט העליון.

במהלך ניהול הערעור בבית המשפט העליון נטען כי יש להפוך את ההחלטה בגלל "היעלמות" של שני מסמכים רפואיים.

מה ההשלכה של היעלמות של שני מסמכים ?
בית המשפט העליון הדגיש את חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים רפואיים הנוגעים לטיפולם בחולים. בע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, עמד בית המשפט על חשיבותם של הרישומים הרפואיים, בהתייחסו לאי עריכתם של רישומים כאלה על ידי הרופא שנתבע שם:
"מחדל זה אינו דבר של מה בכך. ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים, הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שיגרת עבודתם של רופאים, במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה או לפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר.
בע"א 612/78, כשנדונה מחלוקת דומה באשר לייחוס רשלנות רפואית לרופא שטיפל בחולה, הדגיש חברי המלומד, השופט ש' לוין, את חשיבותו של הרישום הרפואי ואת נפקותו הראייתית. לדעתו, מקום שצריך לעשות רישום רפואי שכזה אך הרישום לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים.

בע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות, מדובר היה בחסר ברישום של פעולות הנוגעות לטיפול שקיבלה התובעת בבית חולים. אומר על כך בית המשפט, ש"מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אוטנטית בעלת משקל", ומסקנתו היא:
"במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או המוסד שבו נתנו השירותים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ... ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות". על דברים דומים חוזר בית משפט זה בע"א 2245/91 ברנשטיין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים.

הנה כי כן, היעדרם של רישומים הנדרשים על פי שיגרת הנוהל הרפואי מצביע על אי מילוי חובה החלה על הרופאים ועל המוסד הרפואי כלפי המטופלים, ומהווה מחדל רשלני. במחדל זה יש כדי לפגום גם באפשרויות הטיפול בחולה בעתיד, וגם כדי לשלול ממנו ומבית המשפט ראיה בעלת חשיבות במקרה של התדיינות עתידית בין החולה לבין הרופא או המוסד. מחדל זה של הרופא או המוסד הרפואי פועל לחובתם בהתדיינות משפטית בין החולה לבינם, בכל אותם מקרים שקיומו של רישום נאות היה בו להבהיר את העובדות שבמחלוקת.

נוסיף, במאמר מוסגר, שיש הרואים בהתרשלות, אשר כתוצאה ממנה לא נערכו רישומים רפואים נאותים, עניין המהווה עילה לתביעה בגין "נזק ראייתי" שנגרם לחולה, אשר מנע ממנו להוכיח את תביעתו (ראו בע"א 789/89 הנ"ל, בעקבות ע"א 285/85 נגר נ' וילנסקי).

התוצאה היתה שהערעור התקבל, פסק דינו של בית המשפט המחוזי התבטל, והדיון הוחזר לבית המשפט המחוזי, על מנת שיפסוק את שיעור הפיצויים המגיע למערערים.